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朔州市人民政府關于印發《朔州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》的通知
2018年08月28日 16:56 來源:朔州市人民政府

  朔政發〔2018〕40號

  

各縣(市、區)人民政府,朔州經濟開發區管委會,市直及駐朔各單位:

  《朔州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》經市政府第47次常務會議研究通過,現印發給你們,請遵照執行。

  

                                           朔州市人民政府

                                          2018年8月17日

 

  朔州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法

 

  第一章 總則

  第一條 為了進一步完善我市醫療保險體系,逐步提高城鎮職工醫療保險待遇,增強醫保基金抗風險能力,根據《中華人民共和國社會保險法》、《山西省人民政府關于推進城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作的指導意見》等有關文件精神,結合我市實際,制定本辦法。

  第二條 市級統籌的基本原則:堅持政府主導推進的原則,精心組織、穩步實施;堅持基金統籌管理、調劑使用的原則,提高基金抗分險能力;堅持以人為本的原則,提高醫療保險管理服務水平。

  第三條 市級統籌的基本內容:市級統籌要實現“六統一”,即統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一預算管理、統一經辦模式、統一信息系統。

  生育保險與城鎮職工基本醫療保險的市級統籌工作應同步推進。

  第四條 市級統籌參保范圍:本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、個體經濟組織、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工(含退休人員),靈活就業人員、中央和省駐朔單位及其職工(含退休人員)均應按照本辦法參加市級統籌并享受醫療保險待遇。

  第五條 市級統籌經辦模式:市級統籌,市、縣(市、區)兩級業務分別經辦。

  第二章 基金征繳

  第六條 全市區域內的用人單位和職工繳納基本醫療保險費實行統一的繳費標準。用人單位以職工上年度工資總額的6%繳納,職工個人以本人上年度工資總額的2%繳納,個人部分由用人單位代扣代繳。職工月工資總額低于全省上年度在崗職工月平均工資60%的,按全省上年度在崗職工月平均工資的60%核定月繳費基數;高于全省上年度在崗職工月平均工資300%的,按全省上年度在崗職工月平均工資的300%核定月繳費基數。靈活就業人員的基本醫療保險費全部由個人按照全省上年度在崗職工月平均工資核定月繳費基數繳納。用人單位及參保人員必須按時足額繳納醫療保險費,方可享受醫療保險待遇。

  參保人員達到國家法定條件辦理退休時,視同繳費年限和實際繳費年限之和須男滿25年(300個月)、女滿20年(240個月),且實際繳費年限不低于10年(120個月)。繳費達到規定年限的,單位和個人不再繳納基本醫療保險費,享受退休人員基本醫療保險待遇。未達到國家規定年限的,可以繳費至國家規定年限,也可按規定由用人單位和個人分別一次性補足所差年限的醫療保險費后,享受基本醫療保險待遇。

  第七條 根據《國務院辦公廳關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》(國辦發〔2000〕37號)文件精神,市本級公務人員醫療補助按職工上年度工資總額的3%籌集,由市財政統一撥付。其享受范圍為:

  (一)符合《中華人民共和國公務員法》規定的依法履行公職、納入國家行政編制、由國家財政負擔工資福利的工作人員和退休前享受上述待遇的退休人員;

  (二)經批準參照國家公務員法管理的事業單位的工作人員和退休人員;

  (三)原享受公費醫療待遇并由財政供養的事業單位工作人員和退休人員。

  市本級其它事業單位工作人員和退休人員可參照此辦法執行,所需費用由用人單位繳納。

  縣(市、區)公務人員醫療補助原則上參照市級公務員標準執行。

  第八條 財政負擔的用人單位繳費部分,由市、縣兩級財政部門按照規定的繳費基數和繳費比例列入部門預算,按時撥付到用人單位,單位繳費部分和個人繳費部分由用人單位統一向醫療保險經辦機構繳納,不得由財政部門直接扣繳或統一繳納。

  第九條 大病補充醫療保險(即大額醫療費用補助,下同)籌資標準為每人按上年度全省在職職工社平工資總額的0.5%籌集,由用人單位在每年11月底前一次性繳納(含退休人員)。市本級享受公務人員醫療補助待遇的工作人員和退休人員同時享受大病補充醫療保險待遇,所需費用從公務人員醫療補助基金支付。

  第十條 離休人員所需醫療費用按照《山西省離休干部醫療保障辦法(試行)》根據上年度實際支出由市、縣(區)財政列入預算,單獨列賬、專款專用,當年支付不足時,由同級財政予以追加,不得擠占基本醫療保險基金。

  第三章 待遇水平

  第十一條 用人單位及其職工按照規定參加醫療保險并按時足額繳費的,從繳費次月起享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員按規定參加基本醫療保險并按時足額繳費,從首次繳費起6個月后享受基本醫療保險待遇。終止基本醫療保險關系后,從停止繳費之月起停止享受基本醫療保險待遇,個人賬戶余額可轉移至新參保地繼續使用。

  第十二條 參保人員發生的醫療費用報銷必須符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準規定的支出范圍。

  體內安置材料及一次性醫用材料,執行最高限價。

  第十三條 參保人員發生的符合規定的急診搶救、住院和門診大額疾病(門診慢性病)醫療費用,統籌基金支付起付標準、報銷比例和年度最高支付限額執行現行相關部門制定的標準。今后市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門根據基金的承受能力和國家、省政策規定對統籌基金支付政策等進行適當調整。

  市本級享受公務員醫療補助人員在基本醫療保險報銷比例的基礎上上浮3個百分點。參加大病補充醫療保險的參保人員,年度內基本醫療保險統籌基金支付超過年度最高限額的,進入大病補充醫療保險支付。

  全市執行統一的門診大額疾病病種、準入條件、報銷辦法、限額標準等。門診大額疾病的檢查鑒定工作由市、縣(市、區)醫保經辦機構分別組織進行,符合規定條件的,由市、縣(市、區)醫保經辦機構發證,享受門診大額疾病待遇。

  第十四條 職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入個人賬戶,用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人賬戶:45歲(含45歲)以下的職工,按本人繳納工資基數的1%劃入;45歲以上的按本人繳納工資基數的1.5%劃入。退休人員達到國家規定的繳費年限后,單位和個人不再繳費,按本人上年度領取退休金的4%劃入。

  第十五條 參保人員發生的住院醫療費用及門診大額疾病門診醫療費有下列情形之一的,統籌基金不予支付;

  1.在非定點醫療機構治療的(急診除外);

  2.不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的;

  3.私自涂改處方或弄虛作假的;

  4.在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的;

  5.因違法犯罪、打架斗毆、自殘自殺、吸毒、酗酒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的;

  6.按照國家、省規定應當由個人支付的。

  第十六條 城鎮職工基本醫療保險待遇按自然年度予以結算。今后,隨著我市經濟發展和醫保基金支撐能力狀況,市醫保經辦機構適時提出調整待遇意見,報市人力資源和社會保障部門和市財政部門批準后實施。

  第四章 基金管理

  第十七條 全市醫療保險基金實行統一征繳、統一撥付。醫療保險基金納入市級社會保險基金財政專戶,實行收支兩條線管理,全市統一使用醫療保險基金。市級設立醫保基金財政專戶,縣級不設財政專戶,經辦機構只設基金收支過渡戶,經辦機構征收的醫療保險費要全部按月由收入戶上繳至市經辦機構收入專戶。市經辦機構收入專戶按月將市本級和縣(市、區)籌集的醫療保險費上繳至市財政專戶。縣(市、區)基金支出計劃由各縣(市、區)醫療保險經辦機構按季提出,經縣(市、區)人力資源和社會保障行政部門復核后,報市醫療保險經辦機構,市醫療保險經辦機構按季度編制基金支出計劃,經市財政部門復核后,將所需基金預撥轉入市級支出專戶,市醫療保險經辦機構按編制計劃撥付到縣(市、區)支出專戶。

  第十八條醫療保險基金實行收支預、決算管理。市級醫療保險經辦機構按規定編制全年度基金收支預算,報市人社部門審核,再由市財政部門審核匯總后,會同市人社行政部門上報市人民政府、市人大常委會批準后批復執行。

  縣級醫療保險經辦機構按規定編制全年度基金收支決算,報市級醫保經辦機構匯總,市級醫保經辦機構匯總后報市人社部門審核,再由財政部門審核并匯總編制決算草案,會同人社部門報市人民政府審定后,提交市人大常委會審查和批準。

  第十九條 市人力資源和社會保障行政部門及市醫療保險經辦機構應強化基金征繳任務目標管理。對基金預算內形成的收支缺口,由市醫療保險經辦機構調劑解決,調劑支付不足時,由市財政解決。縣(市、區)未完成市下達的基金征繳任務和違規使用醫保基金等形成的基金缺口,由縣(市、區)財政解決。

  第二十條 為了保證醫療保險基金征繳任務的完成,建立工作任務考核獎懲激勵機制。市、縣(區)經辦機構完成年度征繳任務,市、縣(區)財政按征繳任務的1%安排征繳經費;超額部分按超額部分的3%安排經辦機構獎勵經費。完不成征繳任務的,不安排征繳和獎勵經費。征繳和獎勵經費用于市縣兩級醫療保險經辦機構的考核獎勵、信息系統建設以及彌補日常經費不足部分。

  第五章 業務經辦

  第二十一條 市級統籌實行市縣兩級業務經辦。市級經辦機構負責市本級醫療保險業務經辦工作。縣級經辦機構負責本縣(市、區)醫療保險業務經辦工作,并接受市級醫療保險經辦機構的監督檢查和業務指導。

  第二十二條 市縣兩級經辦機構要實行統一的業務經辦規程,統一規范參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇審核與撥付、財務管理與檔案管理等工作程序,健全制度,科學管理。為參保單位和職工提供便捷服務。

  第二十三條 市內參保人員均可憑“社會保障卡”(以下簡稱社保卡)在全市范圍內定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。參保人員在我市范圍內跨參保地就醫購藥時,就醫地醫療保險經辦機構負責對就醫地定點醫藥機構的醫保服務行為稽核檢查。跨參保地使用“社保卡”直接結算產生的就醫購藥費用,由就醫地經辦機構與各定點醫藥機構結算。

  參保人員跨統籌地區住院時,須持“社保卡”在參保地經辦機構登記備案。參保人員在備案地就醫時,可通過國家和山西省異地就醫平臺直接結算,就醫地經辦機構負責對就醫地定點醫療機構的醫保服務行為稽核檢查。跨統籌地區定點醫療機構和定點零售藥店使用“社保卡”直接結算產生的住院、門診費用和購藥費用由市級經辦機構統一與省級經辦機構結算。

  第二十四條 以“金保工程”為依托,進一步完善市級統籌信息化建設。建設覆蓋全市各經辦機構、基層業務辦理平臺、定點醫療機構和定點零售藥店的醫保信息網絡平臺。加快“社保卡”建設,實現醫療保險“一卡通”的結算目標。

  第二十五條 縣(市、區)醫療保險經辦機構是醫療保險管理服務的主體。市縣兩級醫療保險經辦機構人員經費、辦公經費、運行經費由同級財政負擔。

  第二十六條 全市執行統一的定點醫療機構、定點零售藥店資格準入、日常管理、退出和服務協議標準。醫保經辦機構每年要與醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議,加強對定點醫藥機構遵守醫保政策規定和服務協議的監督管理,規范定點醫藥機構服務行為,為全體參保人員提供方便、快捷的醫療服務。

  第六章 監督管理與法律責任

  第二十七條 市人力資源和社會保障部門全面負責城鎮職工基本醫療保險市級統籌,市級統籌的各項工作。編制部門負責醫療保險經辦機構設置和人員編制配備。財政部門、審計部門依法對市級統籌基金管理和運行進行監督檢查,衛生、藥監等部門協同配合做好醫療保險市級統籌工作。

  第二十八條 市、縣區城鎮職工醫療保險經辦機構是醫療保險市級統籌的業務經辦單位。各級經辦機構應建立相應的基金預算、財務會計、內部審計和基金撥付等制度,明確市、縣兩級經辦機構的責任,建立分工協作的工作機制,建立統一規范的經辦業務流程,確保市級統籌的順利實施。

  第二十九條 本辦法自2018年1月1日起實施。原《朔州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》自行廢止。

  第三十條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。

  

 

 

                                                                          朔州市人民政府辦公廳

                                                                          2018年8月24日印發

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